Testamento en Vida
 Declaración Previa de voluntad sobre tratamiento Médico

Yo, _________________________________________________ residente en el pueblo / ciudad de ________________________________, mayor de edad, y de estado civil _______________, y siendo de mente clara y de sano juicio, libre y voluntariamente declaro bajo juramento que: 

PRIMERO:  Que mis circunstancias personales son las antes indicadas.

SEGUNDO:  Por medio de este documento yo revoco cualquier documento (testamento) de Directrices Anticipadas con fecha anterior a la presente.

TERCERO:     Es mi deseo claro y determinado que en el momento que no pueda expresar mi voluntad por tener una enfermedad o condición terminal de vida, es decir, estar en una condición crítica de salud sin expectativas de recuperación (según certificado por mi médico de cabecera una vez me haya examinado y determinado que mis heridas, enfermedad, o padecimiento es o son incurables y terminales); que en ese determinado momento es mi voluntad y mandato  expreso y deliberado que, a todos los efectos legales y morales, a los médicos, al hospital o casa de salud en que este recluido, a mis hijos y familiares, a sacerdotes/pastores y consejeros religiosos, que:
___ SI,  ___ NO  se me practiquen cirugías,
___ SI,  ___ NO  se me transfunda sangre,
___ SI,  ___ NO  se me alimente por tubos,
___ SI,  ___ NO  se me practique la diálisis renal,
___ SI,  ___ NO  se me entube y se me ponga en máquina de respirar,
___ SI,  ___ NO  se conserve mi vida por medios artificiales o medidas heroicas,
___ SI,  ___ NO  se me permita morir de forma natural y con dignidad,
___ SI,  ___ NO  deseo que mis órganos sean donados,
___ SI,  ___ NO  __________________________________________________.
Siempre y cuando el efecto de éstos sea la prolongación de mi agonía y sufrimiento durante el proceso de morir.

CUARTO: 	Es mi deseo claro y determinado que en el momento que no pueda expresar mi voluntad por tener una enfermedad o condición terminal de vida, según descrita anteriormente, que se apliquen solamente los tratamientos adecuados para paliar mis sufrimientos y se me suministre ayuda para poder pasar por mi proceso de muerte en paz, según el dictamen de la naturaleza, en la compañía de mis seres queridos  y el consuelo de mi fe cristiana.  A los que me acompañen en ese momento les pido que no tengan sentimientos de culta por el resultado de seguir mi voluntad y deseos.

QUINTO: 	En la eventualidad de que fuera declarado(a) incapacitado(a) de proveer consentimiento informado para tratamiento medico, y/o procedimientos quirúrgicos o diagnósticos, designó como mi apoderado(a), mandatario(a), y/o tutor(a) legal a: _____________________________________, residente en  el pueblo / ciudad de ______________________, mayor de edad, y de estado civil ____________________.  Es mi deseo reiterar que quiero que mi representante tome todas las decisiones con respecto a mi cuidado de salud de respetando mi voluntad, según expresada en esta declaración.  

SEXTO: 	En la eventualidad de que ____________________________________________  no deseara, o no estuviese disponible o razonablemente accesible para tomar decisiones de cuidado de salud en mi nombre, es mi deseo claro y determinado el designar a como mi apoderado(a), mandatario(a), y/o tutor(a) legal alterno a: ___________________________________ , residente en el pueblo o ciudad de: ________________,  y estado civil: _____________________.  Es mi deseo reiterar que quiero que mi representante tome todas las decisiones con respecto a mi cuidado de salud de respetando mi voluntad, según expresada en esta declaración.

SEPTIMO:	Es mi deseo y voluntad designas al que mi mandatario o mandatario alterno posea poder absoluto para consentir, no consentir, o retirar consentimiento para cualquier manejo o procedimiento médico, quirúrgico u hospitalario a mi persona, y de acuerdo con mis deseos y preferencias según expuestos en este documento. Ademas, podrá recibir y revisar cualquier información referente a mi salud física y/o mental, incluyendo expedientes médicos y hospitalarios;  y tendrá poder absoluto para firmar por mi cualquier documento requerido para solicitar, aceptar, rechazar o retirar algún tratamiento médico, de acuerdo con mi voluntad según expresada en este documento y de acuerdo con mis valores y creencias personales.  

OCTAVO:	Es mi deseo y mandato absoluto que las directrices descritas en este documento sean puestas en vigor solamente en caso de sufrir un una condición crítica de salud sin expectativas de recuperación, según certificado por mi médico de cabecera, una vez me haya examinado y determinado que mis heridas, enfermedad, o padecimiento es o son incurables y terminaos y que no existe expectativa razonable de que pueda recuperar mi estado de consciencia.

NOVENO:	Finalmente es mi deseo retener el derecho de modificar o revocar esta voluntad en cualquier momento de forma verbal o escrita.

DÉCIMO:	Certifico que hago esta declaración de forma voluntaria, consciente y cumpliendo con la Ley Número 160 del 2001, conocida como la “Ley de declaración previa de voluntad sobre tratamiento médico en caso de sufrir una condición de salud terminal o de estado vegetativo persistente”.

UNDÉCIMO:	Declaro que todo lo anterior es mi voluntad y nada más que la verdad, y así procedo a firmarla en ____________________, Puerto Rico, hoy ___________________, a las ________.

	______________________________
                      Firma

	Jurado y suscrito ante mí por___________________________, de las circunstancias personales antes indicadas y a quien DOY FE de haber verificado sus credenciales e identidad, y quien me ha específicamente expresado de hacer esta declaración libre y voluntariamente sin requerir la presencia de testigos, en __________________________, Puerto Rico, hoy ____________________________.

TESTIMONIO NÚMERO  __________

__________________________________
               Nombre y Firma
      Abogado Notario Número _______
   
    DIRECCION DEL NOTARIO